Prix Benjamin Delessert La fréquence de la maladie coronaire dans la population, existe-t-il un «paradoxe francais» ?

Année 1994
Auteur Pierre Ducimetière
Centre de recherche Unité INSERM d'Epidémiologie cardiovasculaire
Thème Thèmes de prix
Type Benjamin Delessert

Le "Diet Heart Concept" s'est imposé à partir des années 60 comme "noyau dur" des connaissances scientifiques sur l'étiologie de la maladie coronaire. Il stipule que le risque coronaire des individus, et donc des populations, dépend étroitement du niveau de leur cholestérolémie et qu'il est déterminé principalement par l'apport en acides gras saturés et en cholestérol de leur alimentation. Les comparaisons internationales [1] et, tout particulièrement, celles de l'étude "Seven Countries" [2] ont joué un rôle important dans l' établissement de ce concept.

La corrélation élevée entre la mortalité coronaire observée dans de nombreux pays et les caractéristiques de l'apport lipidique moyen de leur alimentation a été répétitivement montrée durant les vingt dernières années mais, dès 1981 [3] nous avions souligné que la fréquence de la maladie coronaire en France était nettement inférieure à celle des pays Anglosaxons et d'Europe du Nord alors que l'apport lipidique moyen de la population semblait voisin . D'autres résultats épidémiologiques, obtenus en particulier dans l'Etude Prospective Parisienne, ont confirmé cette observation et, en 1987, JL. RICHARD évoquait, pour la première fois, le "paradoxe français" [4]. Plusieurs auteurs ont depuis discuté cette notion [5,6,7,8].

Dans le présent travail, nous comparons la structure de la mortalité prématurée (45-64 ans) en 1986 et la consommation alimentaire moyenne en France (1981-1985) à celles des pays voisins du Nord (Allemagne Fédérale et Belgique) et du Sud (Italie et Espagne). L'hétérogénéité de la mortalité et de l'incidence de la maladie coronaire dans les régions du Nord et du Sud de la France est également décrite à partir des données MONICA [9]. Enfin dans une troisième partie, nous évoquerons le role de la distribution de la consommation d'alcool sur la structure de la mortalité et de la morbidité des populations.

I. DONNEES NATIONALES

I. 1 - Dans les deux sexes, la mortalité coronaire avant 65 ans, telle qu'elle peut être obtenue à partir de la statistique nationale des causes de décès de 1986, est inférieure à celle des pays voisins du Nord et de l'Est et, dans une moindre mesure, à celle des pays du Sud.

Le tableau 1 montre que les taux de mortalité pour autres causes cardiovasculaires et pour l'ensemble des causes cardiovasclaires suivent le même schéma. Par contre, les taux de mortalité pour causes mal définies (incluant souvent la mort subite) sont nettement plus bas dans les pays d'Europe du Sud, suggérant qu'une partie au moins de la sous-mortalité coronaire en France par rapport à l'Espagne et à l'Italie pourrait être due à certaines différences de codage. A l'opposé, les taux de mortalité totale, par cancers, et par autres causes, sont les plus forts en France chez l'homme ainsi que le taux de mortalité par autres causes chez la femme.

HOMME

Mortalité

RFA + Belgique

France

Italie + Espagne

Mortalité

coronaire

RFA + Belgique

226

France

130

Italie + Espagne

170

Mortalité

cérébrovasculaire

RFA + Belgique

83

France

63

Italie + Espagne

65

Mortalité

cardiovasculaire

RFA + Belgique

55

France

57

Italie + Espagne

68

Mortalité

cancers

RFA + Belgique

384

France

490

Italie + Espagne

382

Mortalité

"mal définie"

RFA + Belgique

39

France

49

Italie + Espagne

15

Mortalité

autres causes

RFA + Belgique

296

France

379

Italie + Espagne

301

TOTALE

1090

1152

1001

FEMME

Mortalité

RFA + Belgique

France

Italie + Espagne

Mortalité

coronaire

RFA + Belgique

54

France

24

Italie + Espagne

31

Mortalité

cérébrovasculaire

RFA + Belgique

37

France

22

Italie + Espagne

32

Mortalité

cardiovasculaire

RFA + Belgique

34

France

25

Italie + Espagne

40

Mortalité

cancers

RFA + Belgique

142

France

83

Italie + Espagne

119

Mortalité

"mal définie"

RFA + Belgique

252

France

206

Italie + Espagne

193

Mortalité

autres causes

RFA + Belgique

16

France

16

Italie + Espagne

5

TOTALE

138

150

120

Tableau 1 : Structure de la mortalité prématurée en 1986, en France et dans les pays voisins du Nord et du Sud (taux mortalité /100 000/an - Hommes et Femmes - 45-64 ans) [8].

I. 2 - La consommation alimentaire moyenne sur la période 1981-1985, dans les 3 groupes de pays, a été calculée à partir de statistiques économiques de l'OCDE [10].

Le tableau 2 indique les résultats obtenus pour un ensemble d'aliments.

RFA + Belgique

France

Italie + Espagne

Italie + Espagne

viande de porc

RFA + Belgique

139

France

96

Italie + Espagne

85

Italie + Espagne

volailles

RFA + Belgique

33

France

47

Italie + Espagne

58

Italie + Espagne

poissons

RFA + Belgique

27

France

49

Italie + Espagne

53

Italie + Espagne

huiles végétales

RFA + Belgique

15

France

33

Italie + Espagne

63

Italie + Espagne

céréales

RFA + Belgique

196

France

214

Italie + Espagne

266

Italie + Espagne

légumes

RFA + Belgique

206

France

305

Italie + Espagne

395

Italie + Espagne

viande de boeuf

RFA + Belgique

65

France

85

Italie + Espagne

52

Italie + Espagne

beurre

RFA + Belgique

18

France

20

Italie + Espagne

3

Italie + Espagne

fromages

RFA + Belgique

35

France

53

Italie + Espagne

25

Italie + Espagne

vin

RFA + Belgique

65

France

233

Italie + Espagne

178

Tableau 2 : Estimation de la consommation moyenne de certains aliments en France et dans les pays voisins du Nord et du Sud. (g/j/habitant).

La comparaison des consommations entre les groupes "RFA + Belgique" et "italie + Espagne" met clairement en évidence les particularités de l'alimentation méditerranéenne, moins riche en graisse saturée, quelle qu'en soit l'origine, et contenant plus de céréales, de légumes et de vin.

Si, pour beaucoup d'aliments, la consommation estimée pour les français est intermédiaire mais, dans l'ensemble, voisine de celle des pays du Sud comme il était attendu, ce n'est pas le cas pour la consommation de viande de boeuf, de beurre et de fromages, considérés comme des sources importantes d'acides gras saturés. Par rapport au "Diet Heart Concept", pris au sens strict, la situation française peut donc apparaître paradoxale du point de vue de la consommation de ces aliments.

I. 3 - Bien entendu, il n'existe pas de donnée d'incidence de la maladie coronaire à l'échelle des pays permettant de "valider" les observations de mortalité qui, à l'évidence, intègrent également les effets éventuels du système de soins. Bien que les populations d'étude soient très particulières, des comparaisons entre les résultats obtenus dans l'Etude Prospective Parisienne et les différentes cohortes de l'étude "Seven Countries" ont pu être tentées [11,12].

Les taux d'incidence des formes aiguës de l'insuffisance coronaire, estimés en 5 ans chez l'homme de 40 à 59 ans, sont respectivement de 32.6/1000 aux Etats-unis (cheminots de Minneapolis), 29.0/1000 dans les cohortes d'Europe du Nord (Finlande, Pays-Bas), 16.8/1000 dans la population de la Police Parisienne, 11.2/1000 dans les cohortes d'Europe du Sud (Italie, Yougoslavie, Grèce).

Le taux observé en France est intermédiaire entre ceux d'Europe du Nord et du Sud, ainsi qu'il était attendu. Après ajustement sur le niveau moyen des facteurs de risque classiques de la maladie, dont celui de la cholestérolémie, il a été montré que ces derniers n'expliquaient que très partiellement les différences d'incidence, les risques relatifs résiduels étant, par exemple, de 1.56 (Etats-unis/Cohorte Parisienne), de 1.62 (Etats-unis/Cohortes Européennes) et de 1.89 (Europe du Nord/Europe du Sud).

II. DONNEES REGIONALES

II. 1 La France ayant une position géographique intermédiaire entre les pays de l'Europe Continentale du Nord et du Sud, des différences régionales de fréquence de la maladie coronaire peuvent être recherchées en relation avec des différences de consommation alimentaire.

La figure 1 montre la mortalité coronaire prématurée (1986), selon l'âge et le sexe, dans le Bas-Rhin, la Haute-Garonne, le Nord et la Région Parisienne.

La mortalité coronaire est nettement plus élevée à Lille et Strasbourg qu'à Toulouse. L'étude de la consommation alimentaire dans ces 3 régions a pu être réalisée, durant la période 1985-1989, dans le cadre des activités du réseau MONICA-France [13], selon une méthodologie identique.

Le tableau 3 indique la répartition des principaux nutriments et l'apport journalier de certains aliments dans les 3 échantillons aléatoires d'hommes âgés de 45 à 64 ans.

C.U. Lille

Bas-Rhin

Haute-Garonne

Italie + Espagne

protides

Italie + Espagne

%

C.U. Lille

15

Bas-Rhin

15

Haute-Garonne

16

Haute-Garonne

glucides

Haute-Garonne

%

C.U. Lille

36

Bas-Rhin

38

Haute-Garonne

41

Haute-Garonne

lipides

Haute-Garonne

%

C.U. Lille

36

Bas-Rhin

37

Haute-Garonne

34

Haute-Garonne

polyins/saturés

Haute-Garonne

C.U. Lille

0.40

Bas-Rhin

0.47

Haute-Garonne

0.50

Haute-Garonne

beurre

Haute-Garonne

g/j

C.U. Lille

20

Bas-Rhin

22

Haute-Garonne

13

Haute-Garonne

fromages

Haute-Garonne

g/j

C.U. Lille

42

Bas-Rhin

34

Haute-Garonne

51

Haute-Garonne

légumes

Haute-Garonne

g/j

C.U. Lille

212

Bas-Rhin

217

Haute-Garonne

306

Haute-Garonne

fruits

Haute-Garonne

g/j

C.U. Lille

160

Bas-Rhin

149

Haute-Garonne

238

Haute-Garonne

pain

Haute-Garonne

g/j

C.U. Lille

152

Bas-Rhin

164

Haute-Garonne

225

Haute-Garonne

vin

Haute-Garonne

g/j

C.U. Lille

223

Bas-Rhin

238

Haute-Garonne

319

Tableau 3 : Comparaison de l'apport nutritionnel et de la consommation alimentaire dans les 3 régions (1128 hommes, 45-64 ans) - Méthode de l'enregistrement sur 3 jours.

La consommation alimentaire est de type méditerranéen à Toulouse en comparaison avec Lille et Strasbourg. Parmi les aliments riches en acides gras saturés, seule la consommation de fromages est plus élevée à Toulouse.

En conclusion, le gradient Nord-sud de la mortalité coronaire en France s'accompagne de variations de consommation alimentaire compatibles avec le "Diet Heart Concept". Cependant, la situation de la Région Parisienne, qui présente une mortalité coronaire identique à celle de la Haute-Garonne, ne peut aisément s'expliquer de la même manière, bien que des données comparables concernant l'alimentation ne soient pas disponibles. Il en est de même de l'Ouest et du Centre de la France pour lesquels la mortalité coronaire est faible en dépit d'une alimentation non typiquement méditerranéenne du point de vue de la consommation des lipides.

II. 2 - Le déroulement du projet MONICA depuis 1985, dans les trois régions françaises précédemment citées, permet d'obtenir des estimations comparables des taux d'attaque (épisodes) et d'incidence (sujets) de l'insuffisance coronaire aiguë [9].

Il est ainsi possible de vérifier l'existence d'un gradient régional de morbidité coronaire en France d'une part et de comparer la fréquence de la maladie coronaire dans des régions géographiquement et culturellement proches, bien que non françaises, d'autre part.

Le tableau 4 indique la fréquence dés épisodes coronaires (Définition 1 du Projet MONICA [9]) observée durant la période 1985-87, dans les deux sexes (35-64 ans).

Hommes

Femmes

Haute-Garonne

C.U. Lille

Hommes

314±16

Femmes

67±7

Femmes

Gand (Belgique)

Hommes

360±33

Femmes

70±13

Femmes

Bas-Rhin

Hommes

336±17

Femmes

77±8

Femmes

Rhin Neckar (Allemagne)

Hommes

326±30

Femmes

72±9

Femmes

Haute-Garonne

Hommes

240±15

Femmes

37±5

Femmes

Catalogne (Espagne)

Hommes

187±12

Femmes

30±4


Tableau 4 : Taux d'attaque (/100 000/an) de l'insuffisance coronaire aiguë (+ SD) dans diverses régions couvertes par un registre MONICA (35-64 ans), selon le sexe.

Les résultats montrent, à la fois, la fréquence plus faible de la maladie coronaire dans le midi de la France et sa fréquence du même ordre de grandeur lorsqu'il s'agit de régions voisines géographiquement et culturellement.

En conclusion, la France n'est pas homogène sur le plan de la maladie coronaire et, si les régions du Nord et du Nord-Est présentent déjà des caractéristiques de l'Europe du Nord, les régions du Sud sont voisines des régions de l'Europe du Sud. C'est donc bien avant tout aux régions de l'Ouest, du Centre et à la Région Parisienne que la France doit sa situation particulière du point de vue de la maladie coronaire. Nous pensons que les habitudes françaises de consommation d'alcool et de vin, en particulier, pourraient être en cause dans cette particularité.

III. LE ROLE DE LA CONSOMMATION D'ALCOOL

Bien entendu, l'hypothèse selon laquelle la consommation, importante et régulière, de vin en France a des répercussions sur l'état de santé et la mortalité des français n'est pas nouvelle ; de nombreux indices suggèrent aujourd'hui qu'elle peut expliquer, en grande partie, les observations épidémiologiques présentées dans ce travail [6].

La structure de la mortalité française, dans les deux sexes, montre que la mortalité par "cirrhoses et autres maladies du foie", par "cancers des voies digestives supérieures" et par "accidents, violences et suicides" sont plus fréquentes que dans nos pays voisins, Allemagne et Belgique d'une part, Italie et Espagne d'autre part.

L'augmentation de la mortalité pour ces causes témoigne, à l'évidence, de la fréquence importante des forts consommateurs d'alcool en France. Il est logique de penser que l'augmentation corollaire de la fréquence des consommations modérées, voire faibles, a pour conséquence de diminuer l'incidence et la mortalité coronaire, ainsi que l'ont montré plusieurs études de cohortes dont une très récente [14].

Bien qu'il puisse ne pas être unique, le mécanisme d'une susceptibilité plus faible des buveurs d'alcool au développement de l'athérome coronaire est très vraisemblable [15]. Cependant, aucune évidence épidémiologique ne semble avoir permis de distinguer un effet propre de l'ethanol d'un effet spécifique lié à la consommation de vin rouge, ainsi qu'il est suggéré par certains auteurs [16].

CONCLUSIONS

La mortalité et la morbidité attachées à la maladie coronaire, avant l'âge de 65 ans, sont relativement basses en France et tres voisines de celles des pays du Sud de l'Europe.

Cependant, la France n'est pas homogène du point de vue de la fréquence de la maladie coronaire et une partie importante de la population (dont celle de la Région Parisienne) est à bas risque coronaire bien qu'elle n'ait pas un régime alimentaire méditerranéen typique.

D'autres facteurs que la structure des lipides de l'alimentation sont en cause et l'évidence épidémiologique indique que les habitudes françaises de consommation d'alcool interviennent vraisemblablement. D'autres facteurs alimentaires ou de comportement psychosocial pourraient également jouer un rôle.

Il n'est possible aujourd'hui d'évoquer un "paradoxe français" que si l'on considère que le "Diet Heart Concept" des années 60 résume entièrement l'étiologie de la maladie coronaire, ce que l'on sait inexact. Des particularités épidémiologiques, concernant la maladie coronaire, ont également été mises en évidence dans d'autres pays (Suisse, Finlande).

Enfin, les spéculations actuelles sur le "paradoxe français" doivent être comprises comme une stimulation pour la recherche et non comme un guide pour la Santé Publique.

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