MALADIE CŒLIAQUE DE L'ADULTE : actualités du régime sans gluten.

Claude Matuchansky (*), Sophie Rousseau (**) et Marie-Christine Morin (**)
( * Service d’Hépato-Gastroentérologie et d’Assistance Nutritive, et ** Service Diététique,
Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré, 75010 Paris).


RESUMÉ

Abréviations utilisées: MCA: maladie cœliaque de l’adulte. RSG: régime sans gluten. TG: transglutaminase.

La maladie cœliaque de l’adulte (MCA) est une entéropathie autoimmune induite par l’ingestion de gluten chez des sujets génétiquement prédisposés. Entéropathie sensible au gluten, elle se traduit classiquement par une lésion atrophique caractéristique de la muqueuse du grêle proximal, régressive après exclusion alimentaire des prolamines, fractions alcoolo-solubles, des quatre céréales céréales réputées toxiques : gliadines du gluten, sécalines de seigle, hordénines d’orge, et -probablement à un plus faible degré- avénines d’avoine.
Le principe du régime sans gluten (RSG) repose sur la suppression de tous les aliments contenant l’une et/ou l’autre des 4 céréales toxiques, et leur substitution par d'autres, en particulier le riz et le maïs. La bonne tolérance de l’avoine est aujourd’hui suggérée chez l’adulte cœliaque, mais son innocuité à long terme (plus de 5 ans) demande confirmation. Le RSG est contraignant pour les malades et -pour ce qui est de sa surveillance- pour les diététiciens et les médecins. Le gluten de blé est en effet présent dans de très nombreux aliments, produits et préparations (aliments de base comme le pain et les pâtes, mais aussi plats cuisinés, entremets, farineux, féculents, produits sucrés, glaces, chocolat, diverses sauces, certains apéritifs ou bière). Le cœliaque doit apprendre à lire les étiquettes des produits pour y détecter des traces de gluten. Le suivi du régime est, surtout au début, difficile notamment par la perte de convivialité qu’il peut entraîner, et par le surcoût des produits de substitution. L'évolution de la MCA sous un RSG strict et régulièrement vérifié est, par définition, bonne, la réponse clinique précédant la réponse biologique et histologique. Chez l’adulte, l’absence de réponse clinique après 3 mois de RSG doit faire rechercher -avant toute chose- une mauvaise observance. La résistance vraie ou sprue réfractaire, primaire (initiale) ou plus souvent secondaire, qui est définie par l’absence de réponse, après 6 à 12 mois, à un RSG strict et régulièrement vérifié, ne concerne que 5 à 8% des cas. La sprue pseudo-réfractaire est induite par des écarts, plus souvent inavoués qu’involontaires ; avec leur perennisation, elle peut évoluer vers une sprue réfractaire vraie et ses complications ; son issue est souvent fatale. Chez les cœliaques adultes, le RSG réduit significativement, après 5 ans d’un suivi strict, le risque de complications notamment malignes à type de lymphome T, et la mortalité. Dans un futur proche, la découverte de la séquence peptidique toxique de la gliadine reste un enjeu intéressant pouvant déboucher sur la fabrication d’aliments strictement atoxiques. Par ailleurs, il est possible que la récente démonstration expérimentale de l’effet détoxicant d’une endopeptidase-prolyl bactérienne vis à vis d’un peptide immunodominant de la gliadine, trouve un jour une application thérapeutique.